Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Упомянутые выше ИПП при ГЭРБ весьма эффективны, особенно в отношении изжоги. Но сам заброс эти препараты не устраняют. В некоторых случаях, когда ИПП не приносят облегчения и наличие ГЭРБ доказано инструментальными методами, оптимальный выход – антирефлюксная операция. Она выполняется лапароскопически (через «прокол»), восстановление после нее достаточно быстрое и эффект хороший, сохраняется много лет. Но важно правильно выбрать пациента для этой операции и не прооперировать человека с функциональным расстройством, похожим на ГЭРБ, иначе одни симптомы сменятся другими – вздутие живота и болезненные позывы к отрыжке будут не более приятны, чем исходные жалобы.

Боль в подреберье – нередкая жалоба. И нередкая причина бессмысленных, а порой опасных действий.

«Доктор, у меня печень болит!» Нет, не печень. Если боль как-то и связана с печенью, то только в двух случаях:

– резкое увеличение печени с растяжением капсулы (гепатит, сердечная недостаточность, тромбоз печеночной вены) – это тяжелые состояния с массой других симптомов. Эта боль не длится долго, и она не главный симптом;

– проблемы с желчными протоками и желчным пузырем.

Ткань печени не содержит болевых рецепторов. Признаки болезней печени рассмотрим в следующей главе. Здесь обсудим боль в верхней части живота справа.

Как это обычно бывает? Заболело – сделал УЗИ – нашли камень или полип желчного пузыря – лечили таблетками без успеха – удалили желчный пузырь – продолжает болеть дальше.

Камни и тем более «полипы» дают боль редко. Если камень из желчного пузыря вышел в желчный проток, будет острая боль, обычно схваткообразная, плохое общее самочувствие, нередко – высокая температура и желтуха. Ситуация острая, постоянно болеть не может. Камень или проходит желчный проток, и пациент выздоравливает, или нужна помощь хирурга.

Камень может вклиниться в шейку желчного пузыря – то место, где желчный пузырь соединяется с желчным протоком. Тогда возникнет схваткообразная боль. Может быть перерастяжение и нагноение желчного пузыря. Бывает, что симптомов нет никаких. Но это не постоянная многолетняя боль, в любом случае.

«Полипы» – выросты на стенке желчного пузыря – не болят вовсе, если не брать казуистические ситуации, когда полип перекрывает выход из желчного пузыря.

Чаще всего камни и полипы желчного пузыря – случайная находка при УЗИ. Боль в правом подреберье есть, и мы ее связываем с желчным пузырем если:

– она появляется после еды;

– ее провоцирует жирная пища;

– она схваткообразная, может быть сильной, но достаточно кратковременна (не может болеть каждый день неделями);

– при этом могут находить камень в желчном протоке, в шейке желчного пузыря, могут быть изменены анализы крови.

В абсолютном большинстве ситуаций, когда мы находим камни желчного пузыря, они не являются причиной боли. Поэтому «лечить» их большого смысла нет.

Хорошо, боль от другого (об этом ниже поговорим). А если я хочу избавиться от камня, можно его растворить, раздробить?

Раздробить – нет. Такие попытки были, но принесли вреда больше, чем пользы. (При этом для лечения мочекаменной болезни этот метод вполне актуален). Растворить – можно попробовать. Препараты желчных кислот, которые могут растворять некоторые камни, не слишком эффективны. Но есть ситуации, когда можно попробовать. Если камень выявлен недавно, менее полугода назад, если камней один или два и каждый менее сантиметра. Желательно, чтобы эти камни были не видны при компьютерной томографии. При УЗИ мы можем обнаружить все виды камней, ультразвуковая волна отражается от всех их видов. Рентгеновская волна при компьютерной томографии хорошо поглощается плотным камнем, содержащим кальций. Такой камень виден при томографии и растворить его не получится. «Мягкие» камни пропускают рентгеновский луч насквозь, при КТ не видны, вероятность их растворения есть, но процесс это долгий – таблетки нужно принимать многие месяцы.

Всем остальным камни удалять хирургически? Нет. Европейское общество хирургов рекомендует удалять камни, если есть приступы такой боли, которую мы обсудили выше (схваткообразной после еды), если камень больше 25 мм, тогда растет риск нагноения и рака желчного пузыря. Относительные показания – сахарный диабет, детский возраст и путешествия в дикую местность без возможности медицинской помощи. Если желчекаменная болезнь бессимптомна (а обычно это так), вероятность дожить без проблем свой век настолько велика, что даже малоинвазивная операция при помощи лапароскопа на этом фоне представляется неоправданной.

А что же с полипами?

Их несколько видов, но для простоты мы разделим их на истинные и ложные. В 95 % случаев полипы не «живые» – это отложение холестерина желчи на стенке желчного пузыря. Холестерин крови к этому явлению отношения не имеет. Обычно таких полипов несколько – 2–4, они меньше 5 мм. Истинные полипы – обычно доброкачественные опухоли (чаще всего аденомы). Они нередко бывают одинокими и классически достигают размера 10 мм. Мы при обследовании обычно не можем с уверенностью сказать, истинный это полип или ложный. Почему это важно? Аденома со временем может преобразоваться в злокачественную опухоль. Наблюдения показали, что риск этого растет, когда аденома достигает размера 10 мм. Это определенное основание удалить желчный пузырь, такой полип. Меньшие полипы можно наблюдать – делать УЗИ раз в году. Но иногда мы отправляем к хирургу и пациента с мелким полипом, если у последнего видна тонкая ножка, если в нем доплеровским методом при УЗИ виден кровоток – тогда лучше сделать операцию. Хотя решение это всегда непростое. Если хотите разобраться глубже, вот полезный обзор британских авторов: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048427/

Так что же там, справа, болит, если это не камни, не печень, не полипы?

Чаще всего природа длительной (многомесячной) повторяющейся боли в правом подреберье определяется одной их этих причин:

– нейрогенная и миофасциальная боль в области реберной дуги и передней брюшной стенки;

– синдром раздраженной толстой кишки;

– синдром функциональной диспепсии;

– хроническая функциональная абдоминальная боль.

Раздраженную кишку и функциональную диспепсию мы уже обсудили в этой главе. Миофасциальную боль и нейрогенную описал коллега в другой главе.

Что такое хроническая функциональная абдоминальная боль (ХФАБ)?

Это то, что мироздание послало нам за грехи наши. Эта грустная шутка рождена тем, что мы толком не знаем ее природу. ХФАБ – длительная, возникающая почти каждый день, длящаяся часами боль в животе (любой его части, не только