Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

Отечественная клиническая психиатрия по праву гордится достижениями в понимании нозологической специфичности динамики психотических расстройств, в частности при шизофрении. Классический пример — типичная для параноидной шизофрении трансформация клиники по следующей схеме: паранойяльный — параноидный — парафренный этапы. Однако известно, что возможна и достаточно часта стабилизация симптоматики на одном из перечисленных этапов. Подразумевается, что ответственен за подобную динамику, а значит, и за ее отсутствие биологический фактор, вызвавший заболевание. Но этот факт противоречит основополагающему крепелинскому нозологическому принципу, исповедуемому отечественной школой. Следовательно, можно предположить два варианта трактовки клинической реальности: либо психопатологические феномены, имеющие различную динамику, относятся к разным нозологическим формам (что, кстати, предполагается сделать в отношении «вялотекущей шизофрении», шизотипического расстройства); либо социальные и индивидуально-психологические факторы ответственны за динамику психических расстройств не меньше, чем биологические. И первый, и второй варианты ответов имеют право на существование. Остановимся на втором, поскольку идея «шизофренического спектра заболеваний» достаточно известна.

Интерес представляет анализ влияния этнокультуральных стереотипов мышления на психопатологическую динамику. Психологом В. И. Лебедевым была описана возможность становления синдрома психического автоматизма в экспериментальных условиях изоляции человека, сходного с формированием синдрома Кандинского — Клерамбо при шизофрении. Как объяснить подобный факт? Видимо, размышления человека в особых условиях (в состоянии тревоги, страха или паники, связанном с биологическим фактором, обусловленным угрозой или гнетущей неопределенностью, — не в этом суть) следуют в русле традиционалистской этнокультурной логики и приводят к убеждению правоты своих прежних представлений о жизни и людях и «параличу их воли». Это происходит по аналогии с известным фактом трансформации «свободно плавающей тревоги» Дж. Вольпе. Последняя всегда стремится найти опору, интеллектуальную интерпретацию и обязательно находит ее вовне.

Еще один пример. Можно высказать предположение, что парафренный синдром, наряду с аффективной базой, основывается на индивидуально-психологических предположениях типа: «Раз за мной следят, значит, я особый человек и нахожусь в привилегированном положении». В рамках параноидного синдрома эта логика меняет свой знак на противоположный: «Раз за мной следят, значит, считают преступником и хотят убить». Говорить лишь об аффективной платформе для формирования взаимоисключающих «логик» было бы неправомерно. Думается, в подобный механизм вмешивается средовой фактор.

В свете вышесказанного понятие «шизофреногенная мать», широко распространенное в западной психиатрической науке, приобретает особую трактовку. В нашем понимании «шизофреногенная мать» задает ребенку стиль осмысления действительности (стиль ментальной репрезентации), вкладывает в его ум патогенные шаб­лоны жизненной логики, которые в дальнейшем легко трансформируются из убеждений в бред под воздействием эндо-, экзо- или психогенных моментов.

Кроме индивидуально-психологического фактора на процесс динамики параноидного синдрома способен оказывать влияние психиатрически-средовой фактор — врачебный принцип «опережающе-провоцирующей» диагностики (Врач: «Не испытываете ли вы на себе чьего-либо воздействия?» Пациент: «Нет… Пока нет… Как будто бы нет… Трудно сказать… Вроде бы иногда… Да…») Подобный способ синдромогенеза необязательно должен провоцироваться врачом-психиатром. Вокруг пациента, попавшего в психиатрическую клинику на ранних этапах болезни, множество невольных «шизофреногенных» доброжелателей. Шизофренизацией мышления можно назвать и тиражирование в прессе и обществе суеверий, антинаучных домыслов типа демонизма, колдовства, экстрасенсорики.

Из вышеприведенной точки зрения на синдромогенез параноидных феноменов не следует, что автор отвергает эндогенную природу шизофрении. Речь идет лишь об анализе синдромального предпочтения, которое, по нашему мнению, далеко не всегда базируется на внутренних патофизиологических процессах.

С большой долей уверенности можно констатировать, что эндогенные биологические факторы посредством аффектов неспособны определять глубину и специфичность «интеллектуализированных» психопатологических синдромов. Ясно, что не только глубина депрессии определяет появление в клинической картине заболевания идей самообвинения или нигилистического бреда Котара. В этих случаях следует думать об иных закономерностях. Можно предполагать, что оформление психопатологических синдромов параноидного спектра базируется не на биологических основах, но на индивидуально-психологических (системе жизненных ценностей) и морально-нравственных критериях человека. Примерная схема разноуровневости параноидных феноменов представлена в таблице 2.

Таблица 2. Соотношение уровня ценностей

и форм психопатологических синдромов

Уровеньценностей

Формапараноидногосиндрома

Общечеловеческий

Нигилистический, мегаломанический, психическогоавтоматизма, «чужихродителей», одержимости

Личностный

Ревности, преследования, величия, эротический, сутяжничества, кверулянтства, изобретательства

Организменный

Физическогоущерба, дисморфоманический, ипохондрический

Бытовой

Материальногоущерба

Предлагаемая схема разноуровневости предпочтений параноидных феноменов может быть косвенно подтверждена многочисленными фактами выявления в преморбиде психотических больных личностных аномалий (например, черт ригидности аффекта и «склонности к образованию сверхценных идей» в преморбиде пациентов с психозами, начинающимися в инволюционном возрасте).

Для того чтобы объяснить наличие изложенных теоретических проблем, надо отказаться от принципа самодостаточности науки и встать на другую точку зрения. Надо включить научное знание в более широкую схему, в которой стали бы ясны функции знания. Для этого подходящим следует признать следующее определение: «Знание — сокращенная путем обобщения и типизации и свернутая для целей передачи новым поколениям запись видов социально-необходимой деятельности» (М. К. Петров, 1991). Знание служит включению индивидов в социально-необходимую деятельность, то есть включению в схему: знание–индивид–деятельность. Говоря другими словами, знание служит трансляции деятельности от поколения к поколению. Наука же есть институт, вырабатывающий знания. Но для того, чтобы быть способным передавать деятельность, знание должно быть лишено всего личностного, уникального, присущего только лишь данному субъекту деятельности. Знание вырабатывается исследователем, который ищет «за частным общее и устойчивое, отбрасывая все случайное, уникальное, отклоняющееся, краткоживущее как несущественное, а затем уже из этого общего и устойчивого складывает целостную картину, которая, по его мнению, представляет предмет изучения «как он есть». «Жертвой такого подхода оказывается и человек в его конечных определениях как монопольный, смертный и недолговечный субъект социального познания. Он автоматически выпадает из результатов исследования».

Таким образом, отказ от всеобщего в пользу индивидуально-психологического означал бы отказ от самых базовых принципов научного знания. А это означало бы разрыв каналов трансляции деятельности. Но психиатрия — особая область знания. С одной стороны, она имеет дело с закономерностями психического развития и закономерностями девиантного поведения и существования, формирующимися на биологической основе, с другой — психиатрия вмешивается в сугубо специфичное и уникальное образование — индивидуальность, становление которой есть социальный процесс. Учитывая эти сложности, а также многолетнюю борьбу между «биологистами» и «психологистами», К. Ясперс пришел к решению поделить сам объект психиатрии на две области. В отношении одной должен был бы действовать классический научный подход, и это сфера «болезненных процессов», а в другой действовали бы законы психологии личности. «К явлениям первого рода, — писал Ясперс, — мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, то есть по чисто натуралистическому принципу причинности. Так мы подходим, например, к симптомам белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе мы относимся к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи» (Ю. Каннабих).

Это решение К. Ясперса во многом сдвинуло давние