Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов
5. Несовместимость разных лекарств между собой или с пищей – когда ребенок получает много препаратов, их нежелательные явления могут усиливаться и могут возникать новые эффекты. Так же бывает, что и пища несовместима с препаратами: самый частый пример это грейпфрут, который нельзя есть с целым рядом лекарств. Но и обычное молоко может ослабить действие препаратов железа, например. А прием любых препаратов вместе с сорбентами может полностью устранить любую активность этих препаратов.
6. Формирование резистентности к лечению – здесь речь уже не о привыкании человеческого организма к препарату, а о возникновении защиты у нашей микрофлоры против лекарств, которые ее убивают – в первую очередь, антибиотиков. Про антибиотикорезистентность я подробнее пишу в I главе второй части книги.
7. Стресс от приема лекарств – иногда перевешивает всю их пользу (а в некоторых случаях насильственное лечение даже может нанести травму). Особенно это касается маленьких детей и лечения неопасных болезней, вроде умеренной ОРВИ. Стресс от впихивания сиропа или свечки, от закапывания в нос, а тем более от уколов наносит больше вреда (как для здоровья, так и для отношений), чем лихорадка или временно забитый нос.
8. Формирование «паттерна больного ребенка» – частое лечение разными препаратами и легкость их применения могут создать у ребенка два сильных впечатления. Первое – «я – болезненный», то есть какой-то особенный, требующий специального отношения, слабый. Это влияет на дальнейшую самооценку. Второе – «любая проблема решается таблеткой» (отваром/клизмой/любым другим воздействием). То есть вместо того, чтобы рассчитывать на свой организм (и беречь его) или заниматься чем-то реально полезным, но трудным (психотерапия, физическая реабилитация и прочие немедикаментозные практики), человек считает, что на все есть «волшебная таблетка», которую можно выпить – и все пройдет. Это не то, чему стоит учить ребенка. Поиск коротких путей там, где их нет (невозможно выздороветь за час или реабилитироваться за день), может перенестись и на другие области жизни.
9. Опасная беспечность – ну и наконец самое неочевидное следствие приема лекарств: ощущение активного лечения, когда на самом деле оно не приносит пользы. Многие родители не любят врачей, которые назначают мало лекарств. Отчасти это следствие того самого «паттерна больного ребенка», которым страдают сами родители. Отчасти это невыносимость сидеть сложа руки, когда ребенок страдает. Обе причины – внутренние родительские, они не имеют отношения ни к ребенку, ни к его болезни. Однако у этого есть и обратная сторона: получив назначения, родители чувствуют, что ребенок в безопасности, тогда как лечение может не только быть неэффективным, но и затруднять дальнейшую диагностику и отсрочивать действительно нужное лечение. Самые простые примеры затруднения диагностики – нанесение гормонального крема на кожу до осмотра сыпи врачом или назначение антибиотиков до взятия анализа на посев. Пример отсрочки лечения – назначение гомеопатии или других «альтернативных» средств при реальной угрозе здоровью.
В общем, вреда от избыточного лечения немало, и поэтому относиться легко к этой проблеме не получается. Значит, все-таки, придется разбираться, проверять врача и иногда отказываться от выполнения назначений. Этим и займемся.
Глава 3. Как понять, верно ли назначение?
Для начала важно понимать, что все лекарства назначаются по показаниям и при отсутствии противопоказаний. Термины это привычные, но не вполне обычные для русского языка: кроме медицины нигде не применяются. Поэтому поясню: показания включают в себя состояния (диагнозы, в том числе тяжесть течения), при которых лекарство разрешено, и возраст, когда его можно употреблять.
Иногда в показаниях пишут, какого рода эффект мы можем ожидать:
– симптоматический: снятие симптомов;
– патогенетический: блокировка патологических механизмов развития болезни;
– этиотропный: воздействие на причину болезни.
Последние два часто не пишут, зато, когда видишь честную фразу «для симптоматического лечения», сразу должно быть понятно, что этот препарат не ускоряет выздоровление, не бережет от осложнений и госпитализации, не блокирует распространение болезни, если она заразная. Такие препараты очень важны, потому что они нацелены на улучшение качества жизни. Снятие симптома улучшает самочувствие, а это одна из наших главных целей, особенно у детей. Из этого важно усвоить, что если ребенка симптомы не беспокоят, то показаний к лечению симптоматическими средствами нет. То есть наличие ОРВИ само по себе – не повод назначать капли в нос, если нос дышит, жаропонижающее, если ребенок переносит лихорадку хорошо, антигистаминный препарат, если ничего не отекает и нечешется[19].
Противопоказания – это условия, когда препарат принимать нельзя. Тут куда больший разброс возможных ограничений, например: возраст, беременность или лактация, сопутствующие заболевания, прием других препаратов, отсутствие или снижение функции каких-то внутренних органов и даже генетические особенности.
Казалось бы, формула проста:
Назначение = Показания – ПротивопоказанияПочти так и есть, но тогда зачем вообще нужны доктора для лечения? Поставили диагноз – и можно по инструкции начинать. Конечно, в жизни все гораздо сложнее, да и выбор препаратов с одинаковыми показаниями огромен. Поэтому надо ввести еще две важные переменные.
Первая из них – это потребность, то есть принципиальная необходимость вмешательства в процесс естественного выздоровления. Поскольку мы уже выяснили, чем опасно чрезмерное назначение лекарств, определить потребность очень важно. Долго думая над всеми видами медицинских вмешательств, я взял на себя смелость выделить всего три легальные причины для вмешательства в здоровье человека: угроза, страдание и неполноценность.
Угроза – это существование реального риска того, что, если мы не вмешаемся, ситуация станет хуже: случатся необратимые процессы, осложнение, хронизация или смерть. Это пространство высоких рисков, которые надо уметь отличать от страхов. Оценка рисков в медицине – очень важный этап принятия решений, и на сегодня существует много инструментов, которые помогают это делать. Некоторые риски каждый раз оценивать не надо – они заложены в протоколы лечения, рекомендации и руководства. То есть, читая в руководстве, что в такой-то ситуации необходимо назначить такое-то вмешательство, доктор понимает: риски этой ситуации уже посчитаны, и, исходя из них, препарат потребен. Другие риски доктор оценивает сам, потому что ни один протокол не может учесть все ситуации, которые могут произойти с каждым пациентом. Например, возраст или состояние пациента в ряде случаев останавливают доктора от назначения вмешательства, которое тому вроде бы нужно. Кроме того, в современной медицине важно учитывать желания самого пациента, и доктор может совместно с ним принять решение не начинать лечение. В медицине, к которой мы стремимся, пациент – не объект и не подчиненный, а субъект, который сам принимает окончательные решения, даже если они против всех протоколов.
Как же определить угрозу родителям? Для этого